La chirurgia mini-invasiva per il trattamento della stenosi lombare: informazioni sulla tecnica ed i risultati
Autore: Nicola Montano M.D., Ph.D., Responsabile UOS Neurochirurgia funzionale, Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Università Cattolica del Sacro Cuore
La stenosi lombare è un processo degenerativo della colonna lombosacrale che porta al progressivo restringimento del canale vertebrale. Tale processo si realizza nel corso degli anni ed è dovuto alla degenerazione del disco intervertebrale (con presenza o meno di ernie discali), alla degenerazione delle strutture ligamentose (“ipertrofia” del ligamento giallo) ed alla degenerazione delle faccette articolari (“ipertrofia” delle faccette articolari). Si realizza pertanto una compressione delle radici nervose ed, a volte, della porzione inferiore del midollo spinale. Il processo degenerativo può riguardare un solo livello vertebrale ma molto più frequentemente la stenosi lombare si caratterizza per essere una patologia multilivello. Alla stenosi lombare si può o meno associare una spondilolistesi su uno o più livelli.
La figura evidenzia un tipico quadro di stenosi lombare multilivello (nell'esempio L3L4 ed L4L5) con compressione delle radici nervose. Gli elementi principali che causano la stenosi sono la degenerazione discale, dei ligamenti gialli (come mostrato nell'esempio) e l'ipertrofia delle faccette articolari
Dal punto di vista sintomatologico, la stenosi lombare causa claudicatio neurogena (definita come la necessità di fermarsi durante la deambulazione dopo alcuni metri a causa delle comparsa di dolori e debolezza agli arti inferiori), dolori radicolari e la progressiva perdita di autonomia.
È stato ampiamente dimostrato che la decompressione chirurgica, quando sono presenti i sintomi sopra descritti, migliora la sintomatologia e la qualità della vita. L’approccio utilizzato comunemente è la laminectomia open con la quale si ottiene, in genere, un’ampia decompressione ma che tuttavia è associata a retrazione, degenerazione ed ipotrofia dei muscoli paravertebrali. Inoltre l’estesa rimozione chirurgica delle strutture posteriori del canale vertebrale può portare a conseguente instabilità lombare che spesso richiede un reintervento per stabilizzare la colonna lombosacrale. Per tale motivo, molti operatori preferiscono effettuare la decompressione e la stabilizzazione con barre, viti e cages intersomatiche (queste ultime sono gabbiette posizionate tra una vertebra e l’altra) durante lo stesso intervento. Ci sono, tuttavia, in letteratura numerosi lavori che evidenziano come tale procedura sia associata a complicanze quali frattura dei peduncoli vertebrali, lesione delle radici nervose, mobilizzazione e rottura del sistema di stabilizzazione (in particolare in pazienti osteoporotici), nonché lunghi tempi chirurgici ed infezioni che possono richiedere la rimozione del sistema. Si è visto inoltre, come a volte ci sia necessità di estendere la stabilizzazione a causa della comparsa di instabilità e degenerazione ai livelli adiacenti.
A causa delle considerazioni precedenti, negli ultimi anni, sono state sviluppate tecniche di decompressione mini-invasive del canale vertebrale. Tra queste, quella che noi utilizziamo correntemente, è la decompressione interlaminare mini-invasiva. Con tale tecnica, attraverso l’utilizzo del microscopio, si riesce ad ottenere un’ampia decompressione bilaterale del canale vertebrale, preservando tutte le strutture della linea mediana (processi spinosi, legamento sopra-spinoso, legamento interspinoso) che sono fondamentali per la stabilità della colonna. Nella nostra casistica, con follow-up medio di più di due anni, comprendente pazienti sia con patologia multilivello sia con evidenza di spondilolistesi, tutti i parametri di valutazione del dolore e della disabilità sono notevolmente migliorati. Inoltre non sono stati osservati né peggioramento della spondilolistesi, né comparsa di instabilità e non c’è stata necessità di reintervento.
Un’attenta valutazione da parte del neurochirurgo è fondamentale al fine di stabilire una corretta indicazione chirurgica e scegliere la tecnica chirurgica più adeguata per ogni paziente.
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