Aspetti diagnostici e classificativi degli astrocitomi cerebrali e del glioblastoma multiforme
Autore: Nicola Montano M.D., Ph.D., Responsabile UOS Neurochirurgia funzionale, Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Università Cattolica del Sacro Cuore
Gli astrocitomi ed il glioblastoma multiforme sono i tumori cerebrali primitivi più frequenti rappresentando il 50% circa di tutti i tumori cerebrali primitivi. Questi tumori fanno parte della grande famiglia dei gliomi cerebrali in cui sono compresi anche gli oligodendrogliomi e gli ependimomi.
Gli astrocitomi originano da cellule chiamate astrociti che sono cellule che hanno la funzione di supportare l’attività delle cellule nervose (i neuroni).
La figura mostra una sezione coronale (frontale) del cervello evidenziando alcuni elementi quali la corteccia cerebrale (dove sono localizzati i corpi cellulari dei neuroni), la sostanza bianca (sede delle cellule gliali tra cui gli astrociti), i ventricoli cerebrali (le cui pareti sono formate dalle cellule ependimali) ed il corpo calloso (struttura importante per le connessioni tra gli emisferi cerebrali)
Gli astrocitomi si localizzano a livello della sostanza bianca cerebrale e possono essere superficiali o profondi. Essi provocano una reazione infiammatoria del cervello chiamata edema cerebrale
Dal punto di vista istopatologico vengono classificati in tumori di basso grado (in generale a lenta crescita) e tumori di alto grado (in generale associati ad una crescita più rapida) sulla base della presenza di alcune caratteristiche morfologiche, quali l’anaplasia cellulare, la proliferazione vascolare e la necrosi. La presenza di queste tre ultime caratteristiche all'esame istopatologico è fortemente indicativa di una diagnosi di glioblastoma. Nei casi dubbi vengono utilizzate tecniche di immunoistochimica che in generale aiutano il patologo nella diagnostica differenziale con altre forme tumorali. L’ultima classificazione WHO 2016 dei tumori cerebrali ha incorporato tra i criteri diagnostici anche la presenza di particolari mutazioni genetiche, utili soprattutto per la diagnosi differenziale con gli oligoendrogliomi e per la diagnosi differenziale tra glioblastoma primario (de novo) e secondario.
In generale, gli astrocitomi cerebrali sono classificati secondo il seguente schema:
Astrocitoma pilocitico (grado 1): è un tumore frequente soprattutto nella popolazione pediatrica. Si sviluppa di solito a livello della fossa cranica posteriore ed ha in generale un andamento benigno
Astrocitoma diffuso (di basso grado; grado 2): è un tumore a lenta crescita che si localizza a livello degli emisferi cerebrali ed è maggiormente frequente nella popolazione giovane adulta. Rappresenta circa il 5-15% di tutti i tumori cerebrali primitivi. Nel corso della storia naturale può evolvere nelle forme successive aumentando di grado
Astrocitoma anaplastico (grado 3): presenta un quadro di anaplasia cellulare ed è presente proliferazione vascolare. Rappresenta circa il 5% di tutti i tumori cerebrali primitivi e può essere l’evoluzione di un glioma di basso grado. Ha una prognosi migliore rispetto al glioblastoma ma, dopo l’intervento chirurgico, necessita in generale di un trattamento adiuvante con radioterapia e chemioterapia.
Glioblastoma (grado 4): è il tumore cerebrale primitivo più frequente. Rappresenta il 65-70% di tutti i tumori astrocitari con una incidenza di 3,9 casi/100000/anno ed un picco di incidenza tra i 55 ed i 74 anni. Dal punto di vista istopatologico è presente un elevato grado di anaplasia cellulare, proliferazione vascolare e necrosi. Ha un indice proliferativo (la frazione di cellule proliferanti all’interno di una neoplasia) particolarmente elevato.
Il glioblastoma può essere l’evoluzione di un astrocitoma di basso grado (glioblastoma secondario) ed in questi casi sembra essere associato ad una prognosi lievemente migliore. La nuova classificazione WHO 2016 dei tumori cerebrali distingue, infatti, il glioblastoma secondario dal glioblastoma primario (de novo) sulla base della presenza di determinate mutazioni genetiche a carico dell’isocitrato deidrogenasi (IDH mutations). Sono descritti in letteratura vari fattori clinici associati ad una prognosi migliore. Altrettanto consolidato appare il ruolo prognostico della metilazione del promoter di O(6)-metilguanina-DNA metiltransferasi (MGMT) come fattore predittivo di risposta alla radio-chemioterapia. Studi recenti mirano ad identificare ulteriori fattori genetici e molecolari che possano avere un ruolo nella risposta terapeutica e sulla sopravvivenza globale.
In generale la diagnosi di astrocitoma cerebrale e di glioblastoma si basa su un’attenta valutazione dei sintomi ed una accurata diagnostica per immagini. L’esame di prima scelta è la risonanza magnetica con il mezzo di contrasto. Utili ai fini della diagnostica differenziale, soprattutto in relazione al grading, sono anche le sequenze di perfusione e la spettroscopia. Studi di risonanza magnetica funzionale possono integrare le sequenze standard con informazioni aggiuntive.
Il trattamento chirurgico è funzione di alcune variabili, quali il grading, la localizzazione e l’estensione della lesione. In generale i moderni sistemi di neuronavigazione, la possibilità di integrazione delle neuroimmagini funzionali e gli sviluppi dei sistemi di monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio, permettono di affrontare anche tumori localizzati a livello delle aree più delicate. Nel caso di una diagnosi di astrocitoma anaplastico o di glioblastoma sono indicate terapie adiuvanti come la radioterapia e la chemioterapia.
Articolo tratto da:
Montano N et al., Expression of EGFRvIII in glioblastoma: prognostic significance revisited. Neoplasia. 2011;13(12):1113-21.
Montano N. et al., Biomarkers for glioblastoma multiforme: status quo. Journal of Clinical and Translational Research. 2016; 2 (1), 3-10